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当院へ内視鏡検査をご紹介ください

胃カメラ・大腸カメラ検査を予約していただくための診療情報提供書(兼内視鏡検査依頼用紙)のフォームです。プリントアウトしていただき、必要事項をご記入の上、当院までFAXしていただければ幸いです。
FAX:06-6353-3839

胃カメラは、当日の検査にも対応しています。

また、当院へ直接お電話していただき、予約をお取りすることも可能です。
☎06-6353-3838
お気軽にご相談ください。

検査のご依頼の流れ

(1)診療情報提供書をダウンロード下さい
診療情報提供書(兼内視鏡検査依頼用紙)をダウンロードして下さい。
診療情報提供書はPDFとなっておりますので、そのまま印刷して必要事項をご記入下さい。
(2)FAXにてご連絡下さい
FAX送付先:06-6353-3839までFAX下さい。
検査日程は診療時間帯にしていただければ、当事務よりすぐにお返事いたします。
(4)検査データは迅速にお渡しします
検査データは迅速にお渡しいたします。

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