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ESD・EMR（内視鏡的切除術）について
消化器系のがんに対する内視鏡治療は、近年目覚ましい発展を遂げており、患者さんの生活の質を保ちながら確実な治療を提供できるようになりました。佐藤内科クリニック グラングリーン大阪院では、この最新の内視鏡技術を駆使した診断・治療を行っております。今回は、内視鏡的切除術であるESD・EMRについて詳しくご説明いたします。
ESD・EMRとは？
早期がんに対する内視鏡治療手技として、「EMR（内視鏡的粘膜切除術）」と「ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）」があります。これらは消化管内にできた早期がんやポリープを内視鏡を用いて切除する治療法です。
・EMRは、表面が平らながんに対して行われる治療法で、病変の下に生理的食塩水を注入し隆起させてからスネアという金属ワイヤーをひっかけて高周波電流で焼き切る方法
・ESDは、消化管の早期がんに対する内視鏡的治療で、これまでのEMRでは切除出来ない大きな病変や、切除が難しい病変に対しても治療を行うことができる
・内視鏡的切除は臓器を温存する事でがん切除後のQOL（生活の質）の向上が期待でき、体に侵襲の少ない治療
EMRの特徴と仕組み
EMRは、治療が比較的短時間ですみますが、一度に切り取ることができる病変が、スネアの大きさ(約2cm)までと制限があります。病変部位に生理食塩水を注入して隆起させ、スネアを用いて高周波電流で切除する方法で、技術的にはESDより簡便な治療法です。
ESDの特徴と仕組み
ESDは、ワイヤーを病変にひっかけて焼き切るEMRやポリペクトミーは、大きさに制限があるのに対し、やや深いがんや、広がりが大きい病変、技術的に難しい場所にある病変に対しても適応されます。内視鏡にて粘膜表面に拡がっているがんの切除範囲を確定し、がんから５ミリ程度安全マージンをとってマーキングを行ったのち、粘膜下層に生理食塩水などを注射してがんを浮かせ、内視鏡の先端から特殊な電気メスを出し、粘膜下層を直接はがして、がんを粘膜ごと切除します。
ESD・EMRの適応となる基本的な条件
私たちが内視鏡治療を選択する際には、厳格な適応基準に基づいて判断を行います。
適応の原則
・がんの広がりが粘膜層にとどまっている
・リンパ節への転移の可能性がほとんどない
・技術的に一括切除が可能である
臓器別の適応条件
消化器（主に食道、胃、大腸）に発生したがんで、粘膜層あるいは粘膜下層の粘膜層にとどまっている、深達度が浅い早期がんに対して行われます。当院では、厚生労働省や学会ガイドラインに準拠した適応基準を遵守し、患者さんにとって最適な治療選択を行っております。
適応外となる場合
固有筋層より深くに浸潤している場合や、リンパ節に転移が疑われる場合には、外科手術の適応となります。どれだけ小さながんであっても、転移の可能性が排除できない場合は外科的治療の適応となるため、事前の詳細な検査による慎重な評価が重要です。
治療の実際の流れと手順
当院でのESD・EMR治療は、十分な事前準備と綿密な治療計画に基づいて実施されています。
事前準備
治療前には詳細な内視鏡検査と画像診断により、病変の範囲と深さを正確に把握します。患者さんの全身状態や既往歴も考慮し、最適な治療戦略を立案いたします。
ESDの治療手順
・拡大内視鏡を用いて腫瘍の切除範囲を定めます
・局注：腫瘍の部位を含め、その周辺の粘膜下層に粘度の高い薬剤(ヒアルロン酸ナトリウム)を注入して病変を浮かせます
・粘膜切開：ナイフ(治療専用の高周波メス)で病変周囲を切り開きます
・粘膜下層剥離：ナイフを使って病変を少しずつ剥ぎ取っていきます
治療時間と入院期間
ESDは5日前後の入院が必要ですが、患者さんにとっては術前とほぼ同様の生活をおくることができる低侵襲な治療です。EMRの場合は日帰りまたは短期入院で対応可能な場合もあります。
治療のメリット・デメリット
両治療法にはそれぞれ特有の利点と留意点があります。
メリット
・従来の内視鏡治療の方法では取りきれずに開腹手術になっていた、範囲の広い早期がんを内視鏡下で安全に切除することが出来る
・一般的な開腹手術と比べて患者さんの負担が軽く、入院日数が短期間で済む
・ESDでは大きな病変もひとかたまりで取れ、また病理検査でのより正確な診断にも役立つ
・病変部を一つのブロックとして切除することができ、より正確な病理検査が可能
デメリットと留意点
・EMRより高度な技術が必要で、治療時間が長くなるため、穿孔など偶発症のリスクも高くなります
・技術的な難易度がやや高いこと、穿孔や出血などの手術合併症がEMRに比べてやや多いこと
・切除後の病理検査の結果によっては、追加で外科的手術が必要と判断される場合があります
合併症とその対処法
内視鏡治療には一定のリスクが伴いますが、私たちは十分な対策と迅速な対応体制を整えております。
主な合併症
・内視鏡切除の合併症には、出血と穿孔があります
・術後出血：数パーセントの頻度で術後の潰瘍から出血を来す場合があります
・術中穿孔：数パーセントの頻度と報告されています。大腸の壁は最も薄く、10%弱と報告されています
・術後疼痛：消化管の壁を剥離している影響で食道や胃では一定の頻度で患者様が軽度の術後疼痛や違和感、つかえ感を訴えられます
合併症への対処
いずれも、内視鏡治療により対応が可能ですが、極まれに外科的治療が必要な場合があります。当院では消化器外科との連携体制を確立し、万が一の場合にも迅速で適切な対応を行える体制を整えております。
術後管理のポイント
・消化に良い食事を心掛け、刺激の強いもの、アルコール脂ものなどは控える
・安静を心掛け、激しい運動や出張・旅行などの遠出は控える
・入浴は避け、シャワー程度にする
実際の患者さんの事例
【症例1】60代男性・早期胃がん
定期検診の胃内視鏡検査で発見された2.5cm大の早期胃がん症例。従来のEMRでは完全切除が困難と判断し、ESDを選択。術後の病理検査で完全切除が確認され、追加治療は不要でした。現在も定期的な経過観察を継続しています。
【症例2】70代女性・大腸ポリープ
大腸内視鏡検査で発見された1.5cm大のポリープ。良性腫瘍でしたが、将来的ながん化のリスクを考慮しEMRにて切除。外来日帰り治療で対応し、合併症なく経過しています。
これらの事例からわかるように、早期発見・早期治療により、患者さんの負担を最小限に抑えた治療が可能となります。
治療後の注意点と経過観察
治療成功のためには、術後の適切な管理と長期的な経過観察が重要です。
退院後の生活指導
治療直後は消化器への負担を軽減するため、食事内容や活動制限について詳細な指導を行います。また、前述した合併症は術後1-2週間程度は起こりうるため、異常時の対応についても十分にご説明いたします。
定期的な経過観察
切除した病変が取り切れているか、転移しない条件を満たしているかの評価が重要です。内視鏡治療後も定期的に内視鏡検査を行い、再発の有無、異なる場所に新たな病変が発生してこないかを経過観察していきます。
病理検査結果の重要性
治療後約1か月で切除した組織の病理検査結果をお伝えします。この結果により、追加治療の必要性を判断し、患者さんにとって最適な治療計画を立案いたします。
まとめ（総括）
ESD・EMRは、早期がんに対する画期的な治療法として確立されており、多くの患者さんの生活の質向上に貢献しています。重要なポイントを以下にまとめます。
・内視鏡治療可能な早期がんの多くは無症状であり、症状が出てから来院した患者さんでは内視鏡治療は難しい場合がほとんどのため、定期的な検診による早期発見が極めて重要
・適応を慎重に判断し、患者さんの全身状態や病変の特徴に応じて最適な治療法を選択
・十分な説明と同意のもとで治療を実施し、術後の継続的なサポートを提供
・合併症への適切な対応と、専門科との連携体制の確立
私たちは、患者さん一人ひとりの状況に応じた最適な治療を提供し、治療後も長期にわたって皆様の健康をサポートしてまいります。
